Programma tumore della tiroide

Il tumore della tiroide richiede, in tutte le fasi di gestione della malattia, un approccio multidisciplinare: all’Istituto di Candiolo tale approccio è garantito da un team di diversi specialisti, appartenenti ai vari dipartimenti clinici e chirurgici dell’Istituto, che compongono il Gruppo Interdisciplinare di Cure (GIC). Ne fanno parte l’oncologo, l’endocrinologo, il chirurgo otorinolaringoiatra e generale, il medico di medicina nucleare, il radiologo, l’anatomo-patologo, l’infermiere specializzato.

Grazie a procedure diagnostiche innovative e a tecnologie di ultima generazione, la malattia viene analizzata in tutte le sue caratteristiche. Questo permette al team multidisciplinare di definire un percorso di diagnosi, cura e follow up personalizzato per ciascun paziente.

Il team inoltre lavora in stretta collaborazione con i ricercatori dell’Istituto, per garantire ai pazienti un rapido accesso alle novità prodotte dalla ricerca nello screening, nella diagnosi e nelle terapie.

La Diagnosi

Presso l’Istituto di Candiolo, il percorso diagnostico per accertare la presenza di un tumore della tiroide inizia con la visita otorinolaringoiatrica, alla quale partecipano il chirurgo otorinolaringoiatra e l’endocrinologo. Durante la visita vengono valutati gli esiti degli esami che indicano la funzionalità della tiroide se il paziente li ha già eseguiti, oppure ne vengono prescritti di nuovi. Inoltre nel corso della visita il paziente viene sempre sottoposto a un’ecografia e successivamente, quando necessario, anche ad altri esami di imaging e di diagnostica interventistica (agoaspirato ecoguidato).

Diagnostica per immagini
Ecografia del collo: questo esame, non invasivo e di semplice esecuzione, fornisce immagini ad elevata risoluzione della tiroide e permette così di evidenziare la presenza di noduli anche molto piccoli, che non possono essere scoperti manualmente, di valutarne le dimensioni e le principali caratteristiche. Inoltre permette di esaminare lo stato dei tessuti e dei linfonodi circostanti.
Fibrolaringoscopia: è un esame endoscopico che lo specialista otorinolaringoiatra può ritenere necessario per verificare il movimento delle corde vocali e per riscontrare eventuali  anomalie sulla loro superficie. Per eseguirlo si utilizza un fibroscopio a fibre ottiche che, tramite un tubicino sottile e flessibile introdotto attraverso il naso del paziente, permette al medico una visione diretta dell'area da analizzare.
L’esame si esegue in un ambulatorio di otorinolaringoiatria e può essere effettuato senza necessità di anestetico oppure in anestesia locale.
Scintigrafia tiroidea: questo esame, che serve per valutare l’eccessiva funzionalità di uno o più nodi all'interno della tiroide, aiuta a discriminare la loro natura benigna o maligna. Al paziente viene somministrato, per via endovenosa, un tracciante radioattivo (radiopertecnetato, ⁹⁹mTc) che viene captato dalle cellule tiroidee. Le radiazioni emesse dal tracciante vengono rilevate da uno speciale apparecchio (gamma camera) che elabora le informazioni e produce una mappa della tiroide in cui è possibile distinguere le differenti tipologie di nodulo. La procedura è semplice e indolore e la somministrazione del radiofarmaco non provoca reazioni allergiche.
TAC e Risonanza Magnetica del collo-torace: questi esami radiologici possono essere necessari per ottenere una migliore definizione dell’estensione della malattia.
Scintigrafia paratiroidea con ⁹⁹mTc-sestaMIBI e PET con ¹⁸F-Colina: sono   esami che possono essere necessari quando l’ecografia o gli esami di laboratorio mostrano un’anomalia morfologica o funzionale delle ghiandole paratiroidee, piccole strutture di forma ovale che si trovano in prossimità della tiroide o, più raramente, al suo interno o nel mediastino.

Diagnostica interventistica
Se l’ecografia evidenzia la presenza di noduli sospetti, è necessario prelevarne alcune cellule per accertare se si tratta di noduli benigni o maligni. Il prelievo, che si svolge tramite una procedura chiamata agoaspirato, si effettua di solito entro 7 giorni dalla visita specialistica.
Agoaspirato: è una procedura ambulatoriale che non necessita di anestesia. Consiste nell’introduzione nei noduli sospetti, sotto la guida di un’ecografia, di un ago sottile con il quale vengono prelevate alcune cellule che verranno poi esaminate dall’anatomo-patologo per individuarne le caratteristiche.

Esame citologico
L’esame citologico, cioè l’esame del materiale cellulare prelevato dai noduli, stabilisce innanzi tutto se si tratta di noduli benigni (il caso più frequente) o maligni. Nel caso venisse confermata la presenza di un tumore, l’anatomo-patologo ne definirà le caratteristiche.
I tumori della tiroide si suddividono in tre principali tipologie:

• Carcinoma differenziato, che può essere papillare o follicolare
• Carcinoma midollare
• Carcinoma indifferenziato o anaplastico
   

I carcinomi differenziati papillari e follicolari sono i più diffusi (rispettivamente il 75% e il 15% di tutti i casi di tumore della tiroide) e sono anche quelli con la prognosi più favorevole, con un tasso di sopravvivenza del 90% a 20 anni dalla diagnosi.
Il carcinoma midollare riguarda il 5-10% di tutti i casi di tumore della tiroide. In un caso su quattro può essere causato dalla mutazione ereditaria del gene RET. Questo tumore tende a diffondersi in altri organi ma ha anch’esso una prognosi relativamente favorevole.
Il carcinoma anaplastico è il più raro dei tumori della tiroide (1-3% dei casi) ma anche il più aggressivo e difficile da curare.
Il referto dell’esame citologico indicherà inoltre il grado di malignità dei noduli esaminati. A seconda di quanto sia alta la probabilità che un nodulo sia maligno, il referto conterrà la sigla TIR seguita da un numero compreso tra 1 e 5.
Questo il significato di ogni sigla:

• TIR 1: l’agoaspirato non ha fornito cellule sufficienti per fare una diagnosi corretta ed è generalmente consigliata la ripetizione dell’esame ad eccezione delle lesioni cisitiche  (TIR 1 C)
• TIR 2: nodulo benigno
• TIR 3: (TIR 3A e TIR 3B) l’esame delle cellule non è sufficiente per fare la diagnosi, occorre esaminare anche il tessuto del nodulo (esame istologico)
• TIR 4: sospetta malignità del nodulo
• TIR 5: nodulo maligno
   

Le Terapie

Non appena disponibile l’esito dell’esame citologico, ogni caso clinico viene discusso nel Gruppo Interdisciplinare di Cura (GIC) - del quale fanno parte chirurghi, endocrinologi, medici nucleari e radiologi - per pianificare un percorso di cura personalizzato per il paziente.
La decisione viene presa in base a diversi fattori, fra i quali il tipo di tumore, la sua estensione, gli eventuali effetti collaterali delle terapie e lo stato di salute generale del paziente.
Una volta definito l’intero percorso con le diverse opzioni terapeutiche, questo viene illustrato dal medico al paziente.
Per alcuni pazienti selezionati, affetti da tumori particolarmente aggressivi e per i quali le terapie standard non si fossero rivelate efficaci, esiste anche la possibilità di ricevere terapie sperimentali all’interno di studi clinici condotti dai ricercatori dell’Istituto. Nel caso in cui questa opzione venga considerata praticabile dal team multidisciplinare, sarà proposta e spiegata al paziente con il quale verrà presa una decisione condivisa.

Chirurgia
La chirurgia di solito è il primo trattamento programmato, che può essere seguito da eventuali terapie adiuvanti, finalizzate cioè a ridurre il rischio di metastasi o di ricomparsa della malattia dopo l’intervento.
In genere si preferisce asportare tutta la ghiandola (intervento di tiroidectomia). Se tuttavia il nodulo maligno è di piccole dimensioni, può essere curato con un intervento conservativo di lobectomia, cioè con l'asportazione solo della parte di ghiandola intaccata dalla malattia.
L’intervento di tiroidectomia avviene attraverso un’incisione praticata nella parte anteriore del collo. Durante l’intervento, per migliorarne l’efficacia ed evitare ulteriori successive operazioni chirurgiche, il chirurgo può effettuare un campionamento intraoperatorio dei noduli sospetti o dei linfonodi adiacenti al tumore.
L’intervento chirurgico si svolge sempre utilizzando il sistema di monitoraggio dei nervi ricorrenti (quelli che determinano il movimento delle corde vocali), al fine di ridurre il rischio di complicanze post operatorie. Una lesione di questi nervi infatti può provocare un’alterazione della voce e talvolta anche difficoltà nella respirazione.

Terapie complementari
Le terapie complementari o adiuvanti sono indicate dopo l’intervento chirurgico in caso di tumori aggressivi, che potrebbero ricomparire o che tendono a invadere altri organi.
Le principali terapie adiuvanti per il tumore della tiroide sono la radio-iodio terapia e le terapie biologiche.
Terapia radiometabolica con Radioiodio: si utilizza quando il tumore papillare o follicolare della tiroide si è esteso ai tessuti vicini, ai linfonodi del collo o ad altri organi, oppure se mostra particolari caratteristiche istologiche (come la presenza di varianti aggressive).
La terapia, che ha lo scopo di eliminare eventuali cellule tumorali rimaste nell’organismo dopo l’intervento chirurgico, consiste nell’assunzione per via orale di capsule di iodio radioattivo (¹³¹I) che viene captato dalle cellule tiroidee residue (benigne e maligne) e le distrugge tramite l’emissione di elettroni.
La terapia prevede un ricovero di qualche giorno, nel reparto di Medicina Nucleare, necessario per permettere il decadimento fisico del radiofarmaco somministrato e/o la sua eliminazione tramite deiezione.
Terapie biologiche (terapie target o a bersaglio molecolare): si tratta di farmaci mirati verso determinate molecole presenti solo sulle cellule tumorali e che agiscono contro uno o più meccanismi di crescita specifici del tumore. Sono indicati nei rari casi in cui la radioiodio terapia non è risultata efficace e in caso di tumore avanzato o metastatico.
La scelta della terapia biologica più adatta viene fatta in base alle caratteristiche istologiche del tumore, tra cui anche l’eventuale presenza di mutazioni nelle cellule tumorali.

Il Follow up

Con la conclusione del percorso di cura inizia il periodo di follow up, che consiste in un programma di controlli a lungo termine personalizzato per ogni paziente, sulla base del tipo di tumore curato, dell’età e del rischio di ricomparsa di malattia (recidiva).
La maggior parte dei tumori tiroidei presenta un basso rischio di recidiva; dal momento che però il tumore può ripresentarsi anche a distanza di molti anni dalla diagnosi, i controlli periodici devono essere eseguiti per tutta la vita.
Durante le visite di follow up vengono valutate le condizioni di salute del paziente e visionati i risultati di eventuali esami richiesti, di solito esami del sangue ed ecografia del collo; solo in casi selezionati, il medico può prescrivere la scintigrafia con radio-iodio o altri esami di secondo livello (TAC, PET o Risonanza Magnetica).
I pazienti ai quali è stata asportata la tiroide devono assumere per tutta la vita una terapia ormonale sostitutiva, necessaria per fornire all’organismo gli ormoni normalmente prodotti dalla tiroide, indispensabili per lo svolgimento di molte funzioni vitali. La terapia si assume ogni giorno per bocca.
 

La Ricerca

All’Istituto di Candiolo la ricerca sui tumori della tiroide si svolge tramite tecniche diagnostiche di ultima generazione che prevedono il sequenziamento del DNA e del RNA delle cellule. In caso di difficile inquadramento diagnostico, si eseguono analisi molecolari più approfondite grazie alle quali è possibile identificare nuove tipologie di tumore.
Un filone di ricerca è dedicato allo studio di nuovi marcatori molecolari connessi con lo sviluppo di tumori maligni della tiroide. La possibilità di verificare la presenza di questi marcatori, tramite l’esecuzione di test di genomica molecolare, contribuirà a stabilire con più accuratezza la malignità di un nodulo tiroideo prima dell’intervento chirurgico.
I ricercatori dell’Istituto di Candiolo si dedicano anche allo studio di alcune mutazioni genetiche connesse con forme aggressive di tumore della tiroide. In pratica, attraverso la ricerca di specifiche mutazioni, eseguita sui campioni di noduli indeterminati, i ricercatori puntano a definire meglio l’aggressività della lesione tumorale tiroidea, per migliorare così la gestione del paziente.
 

Lo Staff

Anatomia patologica
Prof.ssa Anna Sapino

Chirurgia otorinolaringoiatrica
Dott. Stefano Bondi
Dott.ssa Lara Valentina Comini
Dott.  Davide Di Santo
Dott. Paolo Luparello

Chirurgia generale
Dott.  Corrado Lauro

Medicina nucleare
Dott. Alessio Rizzo

Oncologia
Dott. Danilo Galizia

Endocrinologia
Dott.ssa Daniela Rosso
Dott. Giorgio Borretta

Radiologia
Dott.ssa Mirella Subrizio
Dott.ssa Ilaria Bertotto

Contatti
Per prenotare una visita ambulatoriale in SSN: 

• telefonicamente 011 9933 777
• online https://www.irccs.com/it/prenotazionissn

Per prenotare una visita ambulatoriale in libera professione: 

• telefonicamente 011 9933 772
• online https://www.irccs.com/it/prenotazionisolvenza

Anche i pazienti fuori regione possono usufruire delle prestazioni dell’Istituto di Candiolo nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale: Il Servizio Sanitario italiano infatti è strutturato in modo da assicurare a tutti i cittadini le prestazioni in forma gratuita (ad esclusione del ticket quando previsto), erogate sul territorio nazionale dalle strutture pubbliche o private accreditate.
In alcune Regioni è però necessario ottenere un’autorizzazione preventiva, in altre è possibile ricevere un contributo per le spese di trasferta: occorre quindi informarsi in anticipo presso la propria ASL.
Per ulteriori informazioni sulle modalità di prenotazione e accesso all’Istituto di Candiolo: https://www.irccs.com/it/informazioni-utili